Déclaration de Sinistre en ligne, YACHTLINK International

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France: Telephone +33 (0)4 94 83 11 83, Fax +33 (0)4 94 19 28 93


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Formulaire de déclaration de Sinistre

Veuillez lire la page Déclarer un Sinistre attentivement avant de compléter le formulaire ci-dessous.

Veuillez nous fournir un maximum de détails aux endroits pertinents.

Détails de l'Assuré:

Nom du Navire:

N° de Police:

Nom de l'Assuré:

Adress:

Ville:

Code Postal:

Pays:

Téléphone:

Fax:

Portable:

E-mail:

Détails de l'Incident/Perte

Lieu:

Date & Heure:

Vitesse du Vent:

Direction du Vent:

Etat de la Mer:

Vitesse du Navire:

Personne ayant contrôle du bateau au moment de l'incident/perte:

N° d'années d'expérience:

Qualifications:

Utilisation du Navire:

N° de personnes à bord (Skipper inclut) au moment de l'incident/perte:

Cause & Activité:

Cause de l'incident/perte:

Si "Autre" veuillez préciser ci-dessous

Activité au moment de l'incident/perte:

Si "Autre" veuillez préciser ci-dessous

Perte Déclarée:

Perte Totale/Constructive	Moteur Hors-Bord	Sauvetage	Annexe/Dinghy
Quille/Safran	Dommages Machines	Remorque	Dommages Coque
Mâts, Espars, Gréements, Voiles	Hélice/Arbre Seulement	Equipment	Effets Personnels
Responsabilité Civile	Dommages Corporels	Autre - Veuillez préciser ci-dessous

Responsabilité:

Dommages Corporels
Détails SVP:

Détails Dommages au Navire/Biens du Tiers:

Avez-vous reconnue la responsabilité? Oui Non Veuillez préciser ci-dessous

Etiez-vous responsable ? Oui Non Raisons

Détails du Tiers :

Equipement:

Si votre sinistre concerne le moteur hors-bord, l'annexe/dinghy, effets personnels ou équipement, veuillez joindre une liste à ce formulaire avec les détails suivants:
  a) Date d'Achat
  b) Prix d'Achat
  c) Coût estimé de remplacement ou réparation
  d) Somme nette déclarée pour chaque article
  e) Si l'annexe est perdue ou volée, indiquer toutes marques identifiantes

Personnes Avisées:

Est-ce que les Gardes Côtes, Officiel du Port, Receveur d'Epaves, Police et/ou tout autre personne officielle ont été témoin de l'incident ou pris les détails?

Oui Non
Détails SVP

Personne à Contacter:

N° de Téléphone:

Police:

Si les biens ont été perdus/volés, la Police a-t-elle été notifiée? Oui Non
Veuillez préciser ci-dessous

Date:

Heure:

Poste de Police:

N° de Constat:

Régates:

La perte/les dommages, ont-ils eu lieu lors d'une régate ou sous les ordres du starter? Oui Non

Si oui, était-elle une régate

Club Hauturière ou Course Majeur

Nom de la course:

Distance approximative
de la course:

Y a-t-il eue une plainte? Oui Non

Quel en était le résultat?

Une copie de la plainte et toutes déclarations et détails sont à fournir:

Le Navire:

Où le Navire peut-il être inspecté?

Personne à contacter:

N° Tél.:

N° Fax:

E-mail:

Des devis pour les réparations ont-elles été obtenues? Oui Non

Si oui, l'estimation du coût des réparations:

Une copie du devis est à fournir.

Nom du Réparateur:

Son E-mail:

Son N° Tél.:

Son N° Fax:

Son Adresse:

Témoins:
Noms & N°s de téléphone de tous membres de l'équipage, passagers et toutes autres personnes
ayant été témoins de l'incident:

Général:

Par rapport aux risques couverts par cette assurance, y a-t-il eue une quelconque
perte, dommage ou responsabilité, assurée ou non, dans les 10 dernières années?

Oui Non

Si oui, veuillez donner les détails de la perte, date et frais encourus:

Y a-t-il une autre assurance sur la propriété affecté par ce sinistre?

Oui Non

Si oui, veuillez fournir les détails:

Détails complets de l'Incident/Perte:
Veuillez fournir un compte-rendu détaillé des circonstances de l'incident/ perte.

Déclaration:

En envoyant ce formulaire vous acceptez sans réservation ni exception avec la déclaration suivante:

Je déclare/Nous déclarons que les réponses et renseignements sont, au mieux de ma connaissance
et croyance, vrais et justes en tout aspect. Je n'ai/Nous n'avons retenu aucune information matérielle
relative à ce sinistre.

Nom Complet/Nom de la Société et Fonction:

Envoyer: Date:

Vous recevrez bientôt un accusé de réception indiquant que votre formulaire de
déclaration de sinistre nous est parvenue.
Vous recevrez une copie de ce formulaire complété par mail.